(llenar un
formulario por cada profesional propuesto)
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Nombre
completo:
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Edad:...... Nacionalidad:..............................
Profesión:.........................
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Número de
registro profesional:................................................
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Formación
Académica:
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Universidad/Institución
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Fechas
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Grado académico
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Título Provisión Nacional
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Desde
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Hasta
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Experiencia
en General:
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Empresa
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Objeto de la Obra
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Monto Obra
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Cargo
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Fecha
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Desde
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Hasta
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Experiencia
Específica:
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Empresa
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Objeto de la Obra:
Describir características que permitan definir si es
una obra similar
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Monto Obra
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Cargo
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Fecha
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Desde
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Hasta
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La experiencia que se consigne como general no debe
repetirse como experiencia específica, ya que no se considerará en ambos
conceptos.
Yo, _____________ con C.I. N° ________ (indicar
el documento de identificación), de nacionalidad ________ me comprometo
a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de
______________, únicamente con la empresa __________, en caso que dicha empresa
suscriba el contrato para la construcción de: ________________ con la entidad:
______________ . Así mismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito
del idioma español.
El abajo firmante, como Representante Legal de la
empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta
con esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta
para la misma contratación, asumo la descalificación y rechazo de la presente
propuesta.
_______________________ _________________________________
Firma del Profesional Propuesto Firma del Representante Legal
______________________ _________________________________
Nombre y apellido del Profesional Propuesto Nombre y apellido del Representante
Legal
Lugar y fecha:____________________
Este currículum vitae, debe ser firmado por el
profesional señalado, caso contrario, se lo invalida. así mismo.
Toda la información contenida en este formulario
constituye parte de la Declaración Jurada (Formulario A-3)
