(Expresado en
Bolivianos)
Nombre del Contratante/
Persona y Dirección de Contacto
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Objeto del Contrato
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Ubicación
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Monto
Original
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Periodo de
Ejecución
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Monto
Final
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Participación %
en Asociación
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*Nombre del
Socio(s)
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**Profesional
Responsable
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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N
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TOTAL FACTURADO
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INDICAR EL MONTO DE LA SUMA
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* Si el
contrato lo ejecutó asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los
socios
** Profesional
Responsable, es el profesional que hubiese sido Superintendente de Obras o su
equivalente.
Se puede nombrar a más de un profesional, si así
correspondiese.
TODA LA INFORMACION
CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO CONSTITUYE PARTE DE LA DECLARACION JURADA (FORM.
A-3) Y EN CASO DE UNA EVENTUAL ADJUDICACIÓN LA (S) EMPRESA (S) SE COMPROMETE
(N) A PRESENTAR EL CERTIFICADO O ACTA DE RECEPCIÓN DEFINITIVA DE CADA UNA DE
LAS OBRAS DETALLADAS, EN ORIGINAL O FOTOCOPIA LEGALIZADA EMITIDA POR LA ENTIDAD CONTRATANTE.
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